Para Que Serve o Extrator de Cálculos (Basket)? Um Guia Definitivo.

Urologistas e gastroenterologistas sabem que a remoção de cálculos e corpos estranhos pode ser um procedimento delicado, onde a precisão da ferramenta faz toda a diferença para o sucesso e a segurança do paciente. Você busca otimizar seus procedimentos e garantir os melhores resultados na extração?

Este guia definitivo é o seu recurso essencial para compreender profundamente o papel fundamental do Extrator de Cálculos (Basket), explorando suas aplicações, vantagens e como essa tecnologia pode revolucionar sua prática diária e o manejo de seus pacientes.

 

O Extrator de Cálculos Endoscópico: Definição, Princípio e Indicações Fundamentais

No arsenal da terapêutica minimamente invasiva, poucos dispositivos são tão onipresentes e versáteis quanto o extrator de cálculos, comumente conhecido como “basket”. Este instrumento é uma peça fundamental tanto para o urologista que enfrenta a litíase do trato urinário quanto para o gastroenterologista que maneja a coledocolitíase. Compreender a fundo sua função, os princípios mecânicos que o regem e o espectro completo de suas indicações é essencial para otimizar os resultados clínicos e garantir a segurança do paciente. Este guia definitivo se propõe a dissecar o extrator de cálculos, desde sua definição técnica até as nuances de sua aplicação nas mais diversas situações clínicas, com um foco especial na prática médica no Brasil.

 

Definição Técnica do Extrator de Cálculos (Basket)

O extrator de cálculos, ou cesta extratora, é um dispositivo médico-cirúrgico projetado para ser introduzido no corpo através do canal de trabalho de um endoscópio, como um cistoscópio, ureteroscópio flexível ou semirrígido, ou um duodenoscópio. Sua finalidade principal é a apreensão, manipulação e remoção de concreções, popularmente conhecidas como cálculos ou pedras, localizadas em diversos lúmens e ductos do corpo humano.2

Embora sua aplicação mais conhecida seja na remoção de cálculos renais, ureterais e biliares, sua utilidade se estende à extração de corpos estranhos que possam ter se alojado no trato urinário ou digestivo, bem como à remoção de tecido excisado, como pólipos, após procedimentos de ressecção endoscópica.4 No Brasil, esses dispositivos são rigorosamente regulamentados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que exige um registro para garantir sua segurança e eficácia, um fator de suma importância para a prática clínica segura.

A terminologia em torno do dispositivo evoluiu para refletir sua crescente sofisticação. O que antes era visto como uma simples ferramenta de “extração” é hoje compreendido como um instrumento de “gerenciamento” de cálculos e fragmentos. Modelos avançados não apenas removem os cálculos, mas também permitem ao cirurgião reposicioná-los para uma fragmentação mais eficaz ou até mesmo atuar como uma barreira para prevenir a migração de fragmentos para locais indesejados durante a litotripsia, demonstrando uma função muito mais ativa e estratégica no campo operatório.4

 

Mecanismo de Ação: A Mecânica da Captura e Extração

O funcionamento do extrator de cálculos baseia-se em um princípio mecânico elegante e eficaz. O dispositivo consiste em uma bainha externa longa e flexível (sheath), que funciona como um cateter, e que abriga em seu interior uma cesta retrátil.1 Esta cesta é tipicamente formada por um conjunto de fios metálicos finos, que podem variar em número e configuração.3

O procedimento, guiado por visualização endoscópica direta, segue uma sequência lógica e precisa, conforme detalhado em manuais de instrução de uso 1:

1. Inserção e Posicionamento: O extrator, com a cesta totalmente retraída dentro da bainha, é inserido através do canal de trabalho do endoscópio. O conjunto é avançado cuidadosamente até que a ponta distal da bainha ultrapasse o cálculo ou corpo estranho a ser removido.
2. Abertura e Captura: Sob visualização direta, o operador manipula a manopla na extremidade proximal do dispositivo. Isso faz com que a cesta seja projetada para fora da bainha, expandindo-se para sua forma pré-configurada (seja ela helicoidal, esférica, etc.). O endoscopista então manobra o dispositivo para que a cesta aberta envolva completamente o cálculo.
3. Apreensão e Fechamento: Uma vez que o cálculo está posicionado dentro da cesta, o operador retrai a cesta parcialmente, fazendo com que os fios se fechem ao redor do cálculo, prendendo-o de forma segura, mas sem aplicar força excessiva que possa fragmentá-lo prematuramente ou danificar a cesta.1
4. Extração: Com o cálculo firmemente apreendido, todo o conjunto — endoscópio, bainha de acesso (se utilizada) e o extrator com o cálculo — é removido do corpo do paciente, concluindo o procedimento de extração.

Este mecanismo permite um controle preciso sobre a captura e remoção, minimizando o trauma aos tecidos circundantes e representando um avanço significativo em relação a técnicas mais antigas e “cegas” de extração.2

 

Indicações Clínicas Primárias e Secundárias

O espectro de aplicações para os extratores de cálculos é vasto, abrangendo duas grandes especialidades médicas e diversas situações clínicas. As indicações podem ser categorizadas em primárias e secundárias.

Indicações Primárias:

• Litíase Urinária: A indicação mais comum é a remoção de cálculos renais e ureterais durante procedimentos endourológicos, como a ureteroscopia (URS) e a nefrolitotripsia percutânea (NLPC).1 O objetivo é alcançar o estado de “stone-free” (livre de cálculos), removendo tanto cálculos inteiros quanto os fragmentos resultantes da litotripsia.
• Litíase Biliar (Coledocolitíase): Durante a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE), as cestas são utilizadas para extrair cálculos do ducto biliar comum, sendo um pilar no tratamento desta condição.10

Indicações Secundárias e Especializadas:

• Extração de Corpos Estranhos: O dispositivo é eficaz na remoção de objetos estranhos ingeridos ou inseridos que se alojam no trato digestivo ou urinário.4
• Remoção de Tecido Excisado: Após a ressecção de pólipos no trato gastrointestinal (polipectomia), cestas especializadas, frequentemente em formato de rede (mesh baskets), são utilizadas para capturar e remover o espécime para análise histopatológica, garantindo que o tecido não se perca.5
• Prevenção de Migração de Fragmentos: Uma aplicação estratégica e avançada é o uso da cesta como uma barreira de oclusão (“backstop”). Durante a litotripsia a laser, a cesta pode ser posicionada distalmente ao cálculo para impedir que os fragmentos migrem para locais de difícil acesso, como o rim, um fenômeno conhecido como retropulsão.4 Esta função profilática demonstra a evolução do dispositivo para uma ferramenta de controle ativo do procedimento.

A existência de cestas com designs específicos para cada uma dessas aplicações, como as cestas em malha tipo “Roth Net®” para pólipos 5 e as cestas oclusivas tipo “NTrap®” para prevenção de migração 4, evidencia um mercado altamente especializado que responde às necessidades clínicas com inovações de engenharia direcionadas.

 

Aplicações Clínicas em Urologia: A Cesta Extratora na Gestão da Litíase Urinária

Na urologia moderna, o tratamento da litíase urinária foi revolucionado pelas técnicas endourológicas. A abordagem minimamente invasiva é o padrão-ouro, e dentro deste paradigma, o extrator de cálculos desempenha um papel central e multifacetado. Sua função vai muito além da simples remoção, integrando-se a estratégias complexas de fragmentação e gerenciamento de cálculos para maximizar a eficácia e minimizar a morbidade.

 

O Cenário: Tratamento Endourológico de Cálculos Renais e Ureterais

O tratamento endoscópico da litíase urinária, principalmente através da ureterolitotripsia transureteroscópica (ULT), é hoje uma realidade consolidada no Brasil, inclusive com sua incorporação ao Sistema Único de Saúde (SUS) após recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC).16 Este procedimento envolve a passagem de um endoscópio fino (ureteroscópio) através da uretra e bexiga até o ureter ou rim para localizar o cálculo.

Diretrizes internacionais, como as da Associação Europeia de Urologia (EAU), que servem de referência para a prática global e são endossadas pela Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), preconizam a remoção completa dos cálculos e seus fragmentos.9 A simples fragmentação, deixando os fragmentos para serem eliminados espontaneamente, acarreta um risco maior de formação de novos cálculos e complicações pós-operatórias. É neste contexto que o extrator de cálculos se torna indispensável. A extração sob visualização direta é considerada a abordagem mais segura, sendo a extração “às cegas” (sem visualização endoscópica) uma prática proscrita pelo alto risco de lesão ureteral.

 

Técnica de “Basketing” vs. “Dusting”: Uma Decisão Estratégica

Com o advento da litotripsia a laser (principalmente Holmium:YAG), duas técnicas principais emergiram para a fragmentação de cálculos, cada uma com implicações diretas sobre o uso do basket: “basketing” e “dusting”.

• Basketing (Fragmentação e Extração Ativa): Nesta abordagem, o cirurgião utiliza o laser com configurações de alta energia e baixa frequência para quebrar o cálculo em fragmentos maiores e gerenciáveis (tipicamente de 2 a 4 mm). Subsequentemente, um extrator de cálculos é introduzido para capturar e remover ativamente cada um desses fragmentos. A principal vantagem desta técnica é a alta probabilidade de se atingir um estado completamente livre de cálculos (“stone-free”) ao final do procedimento, pois há uma verificação visual da remoção de todos os fragmentos.17 No entanto, esta abordagem apresenta desvantagens, como o custo adicional dos consumíveis (cestas e, frequentemente, uma bainha de acesso ureteral) e um tempo operatório potencialmente mais longo e tedioso, devido à necessidade de múltiplas passagens do endoscópio para remover todos os fragmentos.17
• Dusting (Pulverização): Alternativamente, o cirurgião pode ajustar as configurações do laser para baixa energia e alta frequência, pulverizando o cálculo em uma poeira muito fina (fragmentos < 1 mm). A teoria é que essa “poeira” será eliminada passivamente com o fluxo de irrigação ou pela urina do paciente.17 Nesta técnica, o papel do basket muda. Ele pode ser usado para reposicionar o cálculo em um local mais favorável para a ação do laser ou, crucialmente, como uma barreira (“backstop”) para prevenir a retropulsão — a migração do cálculo ou de fragmentos maiores para o rim durante a pulverização.15 As vantagens do “dusting” incluem um procedimento potencialmente mais rápido e a redução do uso de consumíveis. A principal desvantagem é a incerteza sobre a eliminação completa dos fragmentos, com o risco de que fragmentos residuais, especialmente no cálice inferior do rim, possam servir como núcleo para a formação de novos cálculos no futuro.17

A escolha entre “basketing” e “dusting” não é uma simples preferência técnica, mas uma decisão estratégica complexa. O cirurgião deve ponderar a eficácia clínica contra o custo, o tempo e o risco. O “basketing” oferece maior certeza de um resultado “stone-free”, mas a um custo maior em recursos e tempo. O “dusting” é mais eficiente em termos de tempo e custo, mas carrega o risco inerente de fragmentos residuais. Fatores como a composição e localização do cálculo, a anatomia do paciente e a experiência do cirurgião influenciam essa decisão, que representa um dos principais trade-offs na endourologia moderna.

 

Fatores que Influenciam a Escolha do Dispositivo e da Técnica

A decisão sobre qual tipo de extrator de cálculos utilizar e qual técnica empregar é multifatorial, baseada em uma avaliação criteriosa de cada caso clínico.

• Tamanho e Localização do Cálculo: Historicamente, a extração com basket demonstra maior sucesso para cálculos localizados no terço distal do ureter e com diâmetro não superior a 10 mm.18 Para cálculos maiores, a fragmentação prévia é mandatória. A localização também é crucial; cálculos situados em cálices renais inferiores podem ser de difícil acesso e extração, e a eliminação de fragmentos de “dusting” a partir desta localização é menos provável, o que pode favorecer a abordagem de “basketing”.17
• Composição do Cálculo: A dureza do cálculo, que pode ser inferida por exames de imagem como a tomografia computadorizada, influencia a estratégia. Cálculos muito duros (ex: oxalato de cálcio monohidratado) tendem a se fragmentar em pedaços maiores e distintos, tornando a técnica de “basketing” mais adequada e previsível.17 Cálculos mais macios (ex: ácido úrico) podem ser mais facilmente pulverizados pela técnica de “dusting”.
• Anatomia do Paciente: A anatomia do trato urinário do paciente é um fator determinante. Ureteres tortuosos ou estreitos exigem o uso de cestas com alta flexibilidade e bainhas de pequeno calibre para permitir uma navegação segura e atraumática, minimizando o risco de lesão ureteral.20 Nesses cenários, as cestas de Nitinol são claramente superiores às de aço inoxidável.

 

Alinhamento com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)

A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) é a principal entidade científica e representativa dos urologistas no Brasil, responsável por promover a educação continuada e o aperfeiçoamento da especialidade.21 Embora as fontes de pesquisa não detalhem diretrizes específicas da SBU sobre o uso de extratores de cálculo, as práticas clínicas e as considerações técnicas discutidas neste guia estão em total conformidade com os princípios da endourologia moderna e as diretrizes internacionais (como as da EAU e AUA), que são amplamente adotadas e disseminadas pela SBU em seus congressos, publicações e programas de formação.9 O objetivo de alcançar um estado “stone-free” de forma segura e eficaz, utilizando as melhores tecnologias disponíveis, é um princípio central compartilhado pela comunidade urológica global e nacional.

 

Aplicações Clínicas em Gastroenterologia: O Papel do Basket na CPRE

Na gastroenterologia, o extrator de cálculos é um instrumento protagonista no tratamento das doenças das vias biliares e pancreáticas, especialmente no contexto da Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE). Diferentemente da urologia, onde o basket pode ser a ferramenta principal, na CPRE ele atua de forma sinérgica dentro de um algoritmo terapêutico complexo, em conjunto com outros dispositivos essenciais para o sucesso do procedimento.

 

O Contexto: Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) para Coledocolitíase

A CPRE é um procedimento endoscópico avançado que combina o uso de endoscopia e fluoroscopia (raios-X) para diagnosticar e tratar afecções dos ductos biliares e pancreáticos.24 Com o advento de métodos diagnósticos não invasivos de alta acurácia, como a colangiorressonância magnética, a CPRE evoluiu para se tornar um procedimento primariamente terapêutico.24 Sua indicação mais comum é a coledocolitíase, ou seja, a presença de cálculos no ducto biliar comum.25

A CPRE é um procedimento de alta complexidade, invariavelmente realizado em ambiente de centro cirúrgico, com a assistência de um médico anestesista para sedação profunda ou anestesia geral, e com o uso de um arco cirúrgico para a obtenção de imagens fluoroscópicas em tempo real.24 Quando bem-sucedida, a CPRE pode evitar a necessidade de uma cirurgia de maior porte para o paciente, representando um dos maiores triunfos da endoscopia terapêutica.24

 

O Protocolo de Extração: Um Processo Multifásico

A extração de um cálculo biliar via CPRE não é um ato isolado, mas sim o resultado de uma sequência de etapas interdependentes. O extrator de cálculos entra em cena após a preparação adequada do campo operatório. O protocolo típico, descrito por especialistas na área, segue uma progressão lógica 26:

1. Diagnóstico e Acesso: O duodenoscópio (um endoscópio de visão lateral) é avançado até a segunda porção do duodeno, onde se localiza a papila de Vater (a abertura dos ductos biliar e pancreático). O ducto biliar é canulado e um meio de contraste é injetado. A fluoroscopia (colangiografia) confirma a presença, o tamanho e a localização dos cálculos.
2. Papilotomia Endoscópica (ou Esfincterotomia): Esta é a etapa crucial que precede a extração. Utilizando um instrumento chamado papilótomo, o endoscopista realiza um pequeno corte para alargar a abertura da papila de Vater. Sem essa abertura ampliada, a extração da maioria dos cálculos seria impossível.26
3. Extração com Cesta ou Balão: Com a papila aberta, o endoscopista pode então introduzir um extrator de cálculos (cesta) ou um balão extrator. O dispositivo é avançado além do cálculo, aberto (ou inflado, no caso do balão) e então puxado para “varrer” o ducto biliar de cima para baixo, trazendo o cálculo para o duodeno, de onde ele será eliminado naturalmente.26
4. Litotripsia Mecânica: Se um cálculo é muito grande para ser extraído diretamente, mesmo após uma papilotomia adequada, a próxima etapa é a litotripsia mecânica. Uma cesta extratora robusta, frequentemente acoplada a uma manopla de litotripsia, é usada para capturar o cálculo. A cesta é então fechada com força através de um mecanismo de rosca na manopla, esmagando o cálculo em fragmentos menores que podem ser extraídos individualmente.6
5. Plano de Contingência (Stent Biliar): Em casos onde o cálculo é extremamente grande e resistente à litotripsia mecânica, ou quando a extração completa não é possível por qualquer motivo, o endoscopista pode optar por inserir uma prótese biliar plástica (stent) através da obstrução. O stent garante a drenagem da bile, resolvendo a icterícia e a colangite, e o paciente pode ser agendado para uma nova tentativa de CPRE dias ou semanas depois, ou encaminhado para tratamento cirúrgico definitivo.26

Este algoritmo demonstra que, na gastroenterologia, a eficácia do basket está intrinsecamente ligada ao sucesso das etapas anteriores (como a papilotomia) e sua falha desencadeia a necessidade de técnicas mais avançadas (litotripsia) ou de planos de contingência (stent). O basket não atua isoladamente, mas como uma peça-chave em um quebra-cabeça terapêutico.

 

Extração de Corpos Estranhos e Manejo de Complicações

Além dos cálculos, a cesta extratora é uma ferramenta valiosa para o manejo de outras situações no trato gastrointestinal. Um exemplo notável é a remoção de corpos estranhos, como próteses biliares que migraram de sua posição original. Em relatos de caso, a cesta de Dormia demonstrou ser eficaz na recuperação de stents que migraram para o interior de pseudocistos pancreáticos, uma manobra técnica complexa realizada sob auxílio fluoroscópico que evita a necessidade de uma nova cirurgia para o paciente.27

 

Relevância para a Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)

A Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) é a entidade máxima da especialidade no país, com a missão de desenvolver, valorizar e estabelecer normas para o ensino, a pesquisa e a prática da endoscopia digestiva.28 A SOBED e suas seccionais regionais (como a SOBED-RJ e a SOBED-PR) trabalham para o aperfeiçoamento contínuo dos endoscopistas e a difusão do conhecimento.29 Um guia técnico aprofundado como este, que detalha as nuances de um procedimento terapêutico central como a extração de cálculos por CPRE, está diretamente alinhado com os objetivos da SOBED de promover a excelência e a segurança na prática endoscópica nacional.

 

Anatomia do Dispositivo: Tipos, Materiais e Inovações Tecnológicas

A eficácia e a segurança de um extrator de cálculos não dependem apenas da habilidade do operador, mas também, e de forma crítica, da engenharia do dispositivo. A evolução dos materiais, dos designs da cesta e das funcionalidades adicionais reflete uma busca contínua por soluções para os desafios clínicos encontrados na prática diária. Esta seção disseca a anatomia do basket, fornecendo uma análise comparativa essencial para a seleção do instrumento mais adequado para cada cenário.

 

O Material Faz a Diferença: Nitinol vs. Aço Inoxidável

A escolha do material da cesta é talvez o fator mais determinante de seu comportamento e desempenho clínico. Os dois materiais predominantes são o aço inoxidável e a liga de níquel-titânio, conhecida como Nitinol.20

• Aço Inoxidável: Material tradicionalmente utilizado na fabricação de cestas extratoras, o aço inoxidável é conhecido por sua alta resistência e rigidez.8 Essa rigidez se traduz em uma excelente força radial e capacidade de empurrar (“pushability”), o que pode ser vantajoso para desalojar cálculos firmemente impactados no ureter. No entanto, suas desvantagens são significativas na endoscopia moderna. O aço é menos flexível, mais propenso a dobras permanentes (kinking) e não consegue retornar à sua forma original após deformação. Além disso, os designs de cestas de aço frequentemente possuem uma ponta proeminente, o que aumenta o risco de trauma e perfuração dos delicados tecidos do sistema coletor renal ou do ducto biliar.20
• Nitinol: A introdução do Nitinol (um acrônimo para Nickel Titanium Naval Ordnance Laboratory) revolucionou o design dos dispositivos endoscópicos, marcando a transição para a “era moderna da endourologia”.20 Esta liga metálica possui duas propriedades extraordinárias:

1. Superelasticidade: A capacidade de sofrer grandes deformações e retornar instantaneamente à sua forma original após a remoção da força. Clinicamente, isso se traduz em uma flexibilidade superior e uma resistência excepcional à dobra (kink resistance), permitindo que a cesta navegue por anatomias tortuosas sem sofrer danos permanentes.31
2. Memória de Forma: A capacidade de “lembrar” uma forma pré-definida e retornar a ela quando aquecida acima de sua temperatura de transformação. Embora mais relevante para outros dispositivos (como stents), essa propriedade contribui para a resiliência geral da cesta.33

As vantagens clínicas do Nitinol são inegáveis. Ele permite a criação de cestas verdadeiramente “sem ponta” (tipless), que são significativamente mais seguras e atraumáticas, especialmente para uso nos cálices renais.20 Sua flexibilidade permite maior deflexão da ponta dos endoscópios flexíveis e melhora o fluxo de irrigação no campo operatório.35 Além disso, uma vantagem não intencional, mas crucial, é a capacidade de uma cesta de Nitinol aberta ser achatada contra uma parede para liberar um cálculo capturado que se prove grande demais para a extração, uma manobra impossível com as cestas rígidas de aço.20

A tabela a seguir resume as principais diferenças e suas implicações clínicas.

Tabela Comparativa de Propriedades de Materiais: Nitinol vs. Aço Inoxidável

Propriedade	Nitinol	Aço Inoxidável	Implicação Clínica
Flexibilidade / Superelasticidade	Excelente. Retorna à forma original após grande deformação.31	Pobre. Propenso a dobras permanentes (kinking).31	Navegação segura em anatomias complexas e tortuosas (ex: ureteroscopia flexível). Menor risco de dano ao dispositivo.
Memória de Forma	Presente. Contribui para a durabilidade e retenção da forma da cesta.33	Ausente.	A cesta mantém sua geometria ideal de captura mesmo após múltiplos usos e manipulações difíceis.
Resistência à Dobra (Kink Resistance)	Muito alta. Reduz o risco de falha do dispositivo durante o procedimento.20	Baixa. Pode dobrar e se tornar inoperante.	Maior confiabilidade e segurança do procedimento. Reduz a necessidade de substituição do dispositivo intraoperatoriamente.
Força Radial / “Pushability”	Moderada. Menor rigidez para empurrar.	Alta. Excelente capacidade de transmitir força axial.31	O aço pode ser preferível em situações raras que exigem força para desalojar um cálculo impactado.
Segurança (Design da Ponta)	Permite designs “tipless” (sem ponta) verdadeiros, que são atraumáticos.20	Geralmente possui uma ponta que aumenta o risco de perfuração tecidual.20	O Nitinol é o padrão-ouro para segurança, especialmente para extração de cálculos nos cálices renais.
Biocompatibilidade	Excelente. Adequado para implantes e uso prolongado.33	Boa a razoável.	Ambos são seguros para o uso pretendido, mas o Nitinol é considerado superior.

 

Configurações da Cesta: Formato, Fios e Design da Ponta

A eficácia da captura de um cálculo depende enormemente da geometria da cesta. Os fabricantes oferecem uma vasta gama de configurações para atender a diferentes cenários clínicos.

• Número de Fios: As cestas podem ser compostas por 3, 4, 5, 6 ou até mais fios.3 Em geral, um maior número de fios pode proporcionar uma captura mais segura e uma melhor contenção do cálculo, mas pode resultar em um perfil mais volumoso.
• Configuração Geométrica:

• Helicoidal (ou Espiral): Este é o design clássico, imortalizado pela “cesta de Dormia”. Sua forma espiralada é ideal para capturar cálculos em lúmens tubulares, como o ureter, envolvendo o cálculo de forma eficaz.3
• Esférica (ou Paralela): Estas cestas se abrem de forma mais simétrica e arredondada, sendo mais adequadas para a captura de cálculos em espaços mais amplos, como a pelve renal, os cálices ou o ducto biliar.3
• Híbrida (ou em Garra): Designs inovadores combinam as características de uma cesta e de uma pinça (grasper). Modelos como o NGage® e o Dakota™ permitem não apenas envolver o cálculo, mas também agarrá-lo ativamente, oferecendo maior versatilidade para capturar, reposicionar e remover cálculos de diferentes tamanhos e consistências.7
• Em Malha (Mesh Basket): Diferente das cestas de fios, estes dispositivos utilizam uma rede, semelhante a uma rede de pesca. São a escolha ideal para a remoção de espécimes de tecido excisado (pólipos), fragmentos múltiplos e friáveis, ou corpos estranhos de formato irregular, pois garantem uma contenção completa.5

• Design da Ponta:

• Com Ponta (Tipped): Característica dos modelos mais antigos de aço inoxidável, a presença de uma ponta que se projeta além da cesta é um fator de risco significativo para perfuração, especialmente durante a manipulação no rim.20 Seu uso hoje é limitado.
• Sem Ponta (Tipless): Uma inovação crucial permitida pelo Nitinol. A ausência de uma ponta rígida permite que a cesta seja aberta em contato direto e seguro com a mucosa, minimizando o trauma e o sangramento. É o design de escolha para a extração de cálculos nos cálices renais.34 Modelos como o Zero Tip™ são exemplos proeminentes desta tecnologia.3

 

Inovações e Recursos Adicionais

A engenharia de dispositivos médicos está em constante evolução, e os extratores de cálculo incorporam cada vez mais recursos para melhorar a eficiência e a segurança.

• Cestas Giratórias: Muitas cestas modernas, especialmente as de Nitinol, são giratórias. Isso significa que o operador pode rotacionar a cesta na ponta do endoscópio usando um controle na manopla, sem precisar girar todo o aparelho. Isso facilita enormemente o posicionamento ideal da cesta para capturar um cálculo em um ângulo de difícil acesso.11
• Sistemas de Liberação Assistida: Reconhecendo o risco de impactação de um cálculo grande, alguns fabricantes desenvolveram manoplas com mecanismos de liberação de emergência. A manopla OpenSure™ do dispositivo Dakota™, por exemplo, permite que o cirurgião abra a cesta para liberar um cálculo que se mostre grande demais para ser extraído com segurança.7
• Compatibilidade com Fio-Guia: Alguns modelos de cesta, especialmente os utilizados em CPRE, possuem um lúmen adicional que permite que sejam passados sobre um fio-guia previamente posicionado. Isso garante um acesso mais seguro e preciso ao ducto desejado, especialmente em anatomias complexas ou dutos intra-hepáticos.10
• Bainhas de Pequeno Calibre: O desenvolvimento de cestas com bainhas de diâmetro extremamente reduzido (ex: 1.3 Fr, 1.5 Fr, 1.9 Fr) é um avanço significativo, principalmente para a ureteroscopia flexível. Um calibre menor ocupa menos espaço no canal de trabalho do endoscópio, o que permite um maior fluxo de irrigação (melhorando a visibilidade) e uma maior capacidade de deflexão da ponta do aparelho (melhorando o acesso a locais difíceis como os cálices inferiores).7

 

A tabela a seguir serve como um guia para a seleção da configuração da cesta com base no cenário clínico.

Guia de Seleção de Configurações de Cesta Extratora

Design da Cesta	Mecanismo de Captura	Aplicação Principal (Urologia/Gastro)	Vantagens	Considerações / Limitações
Helicoidal (ex: Dormia)	Envolvimento espiralado	Urologia (cálculos ureterais)	Excelente captura em lúmens tubulares; design robusto e testado pelo tempo.3	Menos ideal para espaços abertos (cálices); modelos de aço são rígidos e podem ter ponta.
Tipless 4-fios (ex: Zero Tip™)	Envolvimento esférico/paralelo	Urologia (cálculos renais, especialmente caliciais)	Design atraumático, seguro para contato com a mucosa; excelente para cálices renais.7	Pode ter menor força radial para cálculos impactados.
Híbrida/Garra (ex: NGage®, Dakota™)	Agarre ativo e envolvimento	Urologia (cálculos de vários tamanhos e locais)	Versatilidade para capturar, reposicionar e remover; boa capacidade de liberação.7	Design mais complexo; pode ter custo mais elevado.
Malha/Mesh (ex: Roth Net®)	Contenção em rede	Gastroenterologia (pólipos, tecido); Urologia (múltiplos fragmentos)	Contenção completa de amostras friáveis ou irregulares; ideal para espécimes histopatológicos.5	Não projetada para cálculos grandes e duros; a malha pode rasgar.
Guiada por Fio-Guia	Envolvimento (vários formatos)	Gastroenterologia (CPRE, dutos intra-hepáticos)	Acesso preciso e seguro a ductos específicos sobre um fio-guia.41	Requer a passagem prévia de um fio-guia; procedimento tecnicamente mais complexo.

A evolução do design do extrator de cálculos é uma clara demonstração de como a engenharia biomédica responde diretamente aos desafios clínicos. Cada inovação — o Nitinol, o design sem ponta, a capacidade de rotação — não é um recurso supérfluo, mas uma solução direcionada para um problema específico enfrentado pelo cirurgião, como o risco de perfuração, a dificuldade de acesso ou a incapacidade de liberar um cálculo impactado. Compreender essa narrativa de “problema-solução” é fundamental para apreciar o valor de cada característica técnica.

 

Considerações Críticas: Segurança, Complicações e Melhores Práticas

A segurança do paciente é o pilar de qualquer procedimento médico. Embora os extratores de cálculo sejam ferramentas essenciais que permitem tratamentos minimamente invasivos, seu uso não é isento de riscos. Uma compreensão profunda das complicações potenciais, dos modos de falha do dispositivo e das estratégias de mitigação de risco é mandatória para todo endoscopista e urologista.

 

Complicações Potenciais em Urologia

Durante a ureteroscopia com uso de cesta, podem ocorrer eventos adversos específicos, que variam em gravidade.

• Lesão Ureteral: É a complicação mais temida. Pode variar desde uma laceração superficial da mucosa até uma perfuração completa do ureter ou, em casos raros e catastróficos, uma avulsão (arrancamento) ureteral.44 A perfuração ocorre em uma pequena porcentagem dos casos não complicados, mas sua incidência aumenta significativamente em casos complexos, como na presença de cálculos grandes ou impactados que estão aderidos à parede do ureter.44 A maioria das perfurações, se identificada e tratada adequadamente com a colocação de um stent ureteral (duplo J), cicatriza sem sequelas.
• Formação de Estenose Ureteral: Esta é uma complicação tardia e grave, caracterizada pelo estreitamento cicatricial do ureter. Estudos retrospectivos identificaram uma forte correlação entre a formação de estenose e a ocorrência prévia de uma perfuração ureteral iatrogênica no local do cálculo durante tentativas de extração.45 Cálculos impactados por longos períodos (mais de 2 meses) também aumentam o risco de estenose.45
• Sangramento e Infecção (Sepsis): São riscos inerentes a qualquer procedimento endourológico. O trauma tecidual durante a manipulação da cesta pode causar sangramento. Procedimentos longos e, crucialmente, o aumento da pressão intrarrenal devido à irrigação contínua, podem levar à translocação de bactérias da urina para a corrente sanguínea (bacteremia), resultando em febre e, potencialmente, sepsis, uma complicação grave.44 Estudos mostram que pressões intrarrenais acima de 40 cm
  H2​O aumentam significativamente o risco de refluxo de fluidos e micróbios para a circulação sistêmica.46

 

Complicações Potenciais em Gastroenterologia (CPRE)

A CPRE é um procedimento com um perfil de risco conhecido, e as complicações podem estar relacionadas a qualquer uma de suas etapas, incluindo a extração com cesta.

• Pancreatite Pós-CPRE: É a complicação mais frequente e temida, ocorrendo em uma porcentagem significativa de pacientes. Sua incidência permanece relativamente estática, apesar das melhorias nas técnicas e na profilaxia.47
• Sangramento e Perfuração: O sangramento pode ocorrer após a papilotomia. A perfuração do duodeno ou do ducto biliar é uma complicação rara, mas grave, associada à instrumentação.48
• Colangite: A instrumentação da via biliar pode introduzir bactérias, levando a uma infecção dos ductos biliares (colangite), especialmente se a drenagem adequada não for restabelecida.48
• Impactação da Cesta: Esta é uma complicação rara, mas específica do uso do extrator. Ocorre quando uma cesta captura um cálculo que é muito grande para passar pela papila ou pelo ducto biliar distal. A cesta fica presa (“impactada”), e a remoção pode ser extremamente desafiadora. Relatos de caso e séries mostram que a resolução pode exigir manobras endoscópicas complexas (como o uso de litotripsia mecânica ou a laser para quebrar o cálculo dentro da cesta) ou, em último caso, cirurgia aberta de emergência para remover a cesta e o cálculo.50

 

Falha do Dispositivo: Fratura e Retenção da Cesta

Além das complicações fisiológicas, a falha mecânica do próprio dispositivo é uma preocupação crescente. Uma análise de eventos adversos reportados à FDA (Food and Drug Administration) dos EUA, conduzida pela Associação Americana de Urologia (AUA), revelou um aumento de seis vezes nos relatos de falhas de cestas extratoras em um período de poucos anos, coincidindo com a proliferação de novos designs.39

Os principais modos de falha identificados foram 39:

• Desprendimento (Detachment): Uma porção da cesta (um ou mais fios) se quebra e se solta do dispositivo principal, ficando retida no paciente (ocorreu em 49% dos casos de falha).
• Quebra (Breakage): Um fio da cesta se quebra, mas permanece conectado ao dispositivo (39% dos casos).
• Incapacidade de Retração: A cesta, com ou sem o cálculo, não pode ser fechada ou retirada do trato urinário (12% dos casos).

As consequências dessas falhas podem ser graves, exigindo procedimentos endoscópicos adicionais e complexos para remover os fragmentos do dispositivo ou, em 11% dos casos, cirurgia aberta. Em casos extremos, a morbidade foi significativa, incluindo a necessidade de reconstrução ureteral e até nefrectomia (remoção do rim) em 7 pacientes na série estudada.39 No contexto da gastroenterologia, um fragmento de cesta retido no pâncreas foi relatado como causa de pancreatite crônica, atrofia pancreática e diabetes mellitus de início precoce, destacando as sequelas de longo prazo de uma falha do dispositivo.50

Essa correlação entre a inovação (o surgimento de inúmeros designs de Nitinol, cada vez mais finos e flexíveis) e o aumento de relatos de falhas mecânicas sugere um paradoxo. Embora os novos materiais tenham resolvido o problema do trauma tecidual associado às pontas rígidas, eles podem ter introduzido novos e mais insidiosos modos de falha relacionados à fadiga do material, à integridade das soldas ou à complexidade do design. A busca por dispositivos cada vez mais delicados pode, em alguns casos, ter comprometido sua robustez estrutural, representando uma “faca de dois gumes” da inovação tecnológica que exige vigilância contínua por parte de médicos e agências reguladoras.

 

Estratégias de Mitigação de Risco e Conformidade Regulatória (ANVISA)

Minimizar o risco de complicações requer uma abordagem multifacetada que combina seleção criteriosa do dispositivo, técnica operatória meticulosa e um plano de contingência.

• Seleção Adequada do Dispositivo: O tamanho da cesta deve ser apropriado para o tamanho do cálculo. Uma regra geral é que o diâmetro da cesta deve ser pelo menos 4 mm maior que o diâmetro do cálculo para garantir uma captura segura sem risco de impactação.39
• Técnica Meticulosa: A manipulação do extrator deve ser sempre gentil, evitando o uso de força excessiva que possa danificar o dispositivo ou lesar o tecido.37 A extração deve ser sempre realizada sob visualização endoscópica direta; a extração “às cegas” é inaceitável.9
• Planejamento de Contingência: O especialista deve estar preparado para a possibilidade de falha. Em CPRE, isso significa ter acesso imediato a um litotritor mecânico de emergência.6 Em urologia, significa ter disponível uma fibra de laser para fragmentar um cálculo que não pode ser extraído após a captura.
• Conformidade Regulatória: É imperativo que os profissionais e as instituições de saúde utilizem apenas dispositivos médicos que possuam registro válido na ANVISA.1 O registro na ANVISA 1 atesta que o produto foi avaliado quanto à sua segurança, qualidade e eficácia, e que o fabricante cumpre as Boas Práticas de Fabricação. O uso de produtos registrados é uma salvaguarda fundamental para a segurança do paciente e uma responsabilidade legal e ética do profissional.

 

Conclusão: Síntese para a Prática Clínica e o Futuro da Extração Endoscópica

O extrator de cálculos endoscópico, ou basket, transcendeu sua função original de simples ferramenta de remoção para se tornar um dispositivo de gerenciamento sofisticado e indispensável na urologia e na gastroenterologia. Sua evolução contínua, impulsionada por avanços na ciência dos materiais e na engenharia biomédica, permitiu o desenvolvimento de procedimentos minimamente invasivos cada vez mais seguros e eficazes. No entanto, essa complexidade crescente exige do especialista um conhecimento aprofundado não apenas da técnica, mas também das características, limitações e riscos associados a cada tipo de dispositivo.

 

Sumário dos Pontos-Chave para o Especialista

Para o clínico, a aplicação bem-sucedida do extrator de cálculos depende da síntese de vários conceitos-chave. Primeiramente, é preciso reconhecer a função dual do dispositivo moderno: não apenas extrair, mas também gerenciar o campo operatório, seja reposicionando um cálculo para litotripsia ou prevenindo a migração de fragmentos. Em segundo lugar, a seleção do dispositivo deve ser rigorosamente baseada no cenário clínico — a anatomia do paciente, a localização e o tamanho do cálculo ditam a escolha entre os diversos designs e materiais. A superioridade do Nitinol em termos de flexibilidade e segurança para navegação em anatomias complexas é clara, mas a robustez do aço ainda pode ter seu lugar em nichos específicos. Por fim, uma consciência crítica dos riscos, incluindo a lesão tecidual, as complicações infecciosas e, notavelmente, a possibilidade de falha mecânica do próprio dispositivo, é fundamental. A adesão a técnicas meticulosas e o uso exclusivo de produtos com registro na ANVISA são as pedras angulares da mitigação de riscos.

 

Tendências Emergentes e o Futuro do Design de Baskets

O futuro da extração endoscópica de cálculos aponta para uma integração ainda maior de tecnologia e inteligência. As tendências emergentes sugerem o desenvolvimento de materiais com resistência à fadiga ainda maior, minimizando os riscos de fratura do dispositivo. Podemos antecipar o surgimento de designs híbridos ainda mais sofisticados, que possam integrar, por exemplo, a capacidade de extração com a emissão de energia para litotripsia em um único dispositivo. A integração com sistemas de imagem avançados, como a endomicroscopia, e com plataformas robóticas, poderá permitir uma precisão e um controle sem precedentes, automatizando partes do processo de captura e reduzindo a dependência da habilidade manual do operador. Além disso, a incorporação de sensores para monitorar a pressão intrarrenal ou a força aplicada pela cesta em tempo real pode se tornar um padrão para aumentar ainda mais a segurança do procedimento.

 

O Papel Central na Terapêutica Minimamente Invasiva

Em última análise, o extrator de cálculos, em todas as suas formas e variações, é muito mais do que um acessório. Ele é um pilar da endourologia e da endoscopia terapêutica. É a tecnologia que permite aos médicos transformar uma condição extremamente prevalente e dolorosa, como a litíase, em um problema tratável através de um orifício natural, sem incisões, com recuperação rápida e alta taxa de sucesso. Ao possibilitar a remoção segura e eficaz de cálculos, corpos estranhos e tecidos, o basket melhora diretamente a qualidade de vida de milhões de pacientes, consolidando o paradigma da terapia minimamente invasiva como um dos maiores avanços da medicina moderna. O contínuo aperfeiçoamento deste dispositivo e da técnica para seu uso permanecerá na vanguarda da inovação cirúrgica nos próximos anos.